ประกันสุขภาพ คืออะไร? มีวิธีเลือกยังไง?

สิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ในชีวิตมนุษย์เราก็คือความเจ็บป่วย ไม่ว่าจะเป็นโรคร้ายแรงหรือโรคทั่วๆไปที่สามารถเกิดขึ้นได้กับทุกคน ตลอดเวลา ไม่ว่าจะรักษาสุขภาพดีแค่ไหนก็ตาม 

และปัญหาของหลายๆคนก็คือค่ารักษาพยาบาลในปัจจุบันโดยเฉพาะในโรงพยาบาลเอกชนมีราคาแพงและมีแนวโน้มว่าจะแพงขึ้นเรื่อยๆ ทำให้เกิดความลังเลในการไปหาหมอเพื่อเข้าถึงการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพ

สิ่งที่จะเข้ามาช่วยแก้ปัญหานี้ได้เป็นอย่างดีก็คือการทำประกันสุขภาพ ซึ่งจะสามารถใช้เป็นเครื่องมือบริหารความเสี่ยงและช่วยให้เราวางแผนค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลในแต่ละปีได้เป็นอย่างดี

แต่หลายคนอาจจะยังสงสัยว่า ประกันสุขภาพมันคืออะไร คุ้มครองอะไรบ้าง ควรจะเลือกซื้อยังไง ในบทความนี้เรามาทำความรู้จักกับประกันภัยชนิดนี้กันให้มากขึ้นครับ

หัวข้อน่าสนใจ

ประกันสุขภาพคืออะไร?

ประกันสุขภาพคือการประกันภัยชนิดหนึ่งที่ผู้เอาประกันภัยตกลงจะจ่ายค่าเบี้ยประกันภัยให้แก่บริษัทผู้รับประกันภัยเพื่อที่จะได้รับความคุ้มครองเป็นเงินชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาล

ค่ารักษาพยาบาลดังกล่าว อาจจะเป็นค่ารักษาพยาบาลจากการเกิดอุบัติเหตุหรือการเจ็บป่วยก็ได้ ซึ่งบริษัทผู้รับประกันภัยจะเข้ามาช่วยจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามที่ตกลงกันไว้ในกรมธรรม์

โดยที่การชดใช้ค่าสินไหมทดแทนสำหรับประกันสุขภาพก็จะคล้ายๆกับการประกันภัยในรูปแบบอื่นๆ คือจ่ายตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงแต่สูงสุดไม่เกินจำนวนเงินเอาประกันภัยที่ได้ตกลงกันไว้

โดยรวมแล้วการทำประกันสุขภาพก็เหมือนกับการใช้เครื่องมือบริหารความเสี่ยงทางการเงินอย่างหนึ่ง โดยเป็นการใช้เงินจำนวนที่แน่นอนในแต่ละปีซื้อความเสี่ยงไว้ เพื่อเข้าถึงการรักษาพยาบาลที่มีราคาสูงได้ด้วยจำนวนเงินที่เราซื้อความเสี่ยงไว้ในแต่ละปี

ซึ่งการที่เราจะมีประกันสุขภาพได้ ก็ไม่ได้มีวิธีเดียว ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขและสถานะของแต่ละคนว่าจะมีวิธีเข้าถึงประกันสุขภาพประเภทไหนได้บ้าง

ประกันสุขภาพมีกี่ประเภท?

ประกันสุขภาพแบ่งเป็น 2 ประเภทหลักๆ ขึ้นอยู่กับจำนวนผู้เอาประกันภัยในสัญญาประกันภัยนั้นๆ ได้แก่

  1. การประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคล 
  2. การประกันภัยสุขภาพกลุ่ม

การประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคล

การประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคลคือกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองเฉพาะบุคคลคนเดียว เป็นประกันสุขภาพที่คนทั่วๆไปทุกคนสามารถสมัครทำประกันกับบริษัทผู้รับประกันรายต่างๆได้

โดยวิธีการและเงื่อนไขของการเสนอขายประกันสุขภาพส่วนบุคคลของแต่ละบริษัทก็จะมีความแตกต่างกันออกไป แล้วแต่ข้อกำหนดในการรับทำประกัน

บางบริษัทสามารถซื้อประกันสุขภาพเป็นกรมธรรม์เดี่ยวๆ เพื่อรับความคุ้มครองเฉพาะการรักษาพยาบาลในส่วนที่เกี่ยวข้องได้ แต่บางบริษัทอาจจะต้องซื้อประกันชีวิตก่อนถึงจะซื้อประกันสุขภาพเป็นสัญญาเพิ่มเติมได้

พนักงานประจำทั่วไปที่มีสิทธิประกันสังคมมาตรา 33 หรือมีสวัสดิการประกันสุขภาพกลุ่มอยู่แล้ว อาจจะพิจารณาซื้อประกันสุขภาพส่วนบุคคลไว้เพื่อความคุ้มครองที่เพิ่มมากขึ้นหรือเพื่อชดเชยรายได้ในกรณีที่ต้องสูญเสียรายได้จากอุบัติเหตุหรือความเจ็บป่วย

เช่นเดียวกัน สำหรับคนที่ประกอบอาชีพอิสระที่อาจจะมีสิทธิรักษาพยาบาลประกันสังคมมาตรา 39 อยู่แล้วก็อาจจะพิจารณาซื้อประกันสุขภาพส่วนบุคคลไว้เพื่อเพิ่มความคุ้มครองและความยืดหยุ่นในการเข้าใช้บริการรักษาพยาบาลในที่ต่างๆ

และยิ่งสำหรับกลุ่มคนที่เป็นเจ้าของกิจการหรือประกอบอาชีพอิสระที่ไม่มีสิทธิรักษาพยาบาลกับประกันสังคมก็ยิ่งควรจะต้องมีประกันสุขภาพส่วนบุคคลไว้ 

เพราะกลุ่มคนเหล่านี้มักจะมีความเสี่ยงที่จะเกิดปัญหาสุขภาพได้มากกว่ากลุ่มอื่นๆเนื่องมาจากความเครียดในการทำธุรกิจ,พักผ่อนน้อย,ทำงานหนัก,กินข้าวและพักผ่อนไม่เป็นเวลา

การประกันภัยสุขภาพกลุ่ม

การประกันสุขภาพกลุ่มเป็นกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองกับบุคคลตั้งแต่ 2 คนขึ้นไป ซึ่งก็คือการให้ความคุ้มครองกับบุคคลหลายๆคนภายใต้กรมธรรม์ฉบับเดียว

การทำประกันภัยแบบกลุ่มมักจะมีค่าเบี้ยประกันที่น้อยกว่าประกันสุขภาพส่วนบุคคลเพราะว่าเป็นการนำคนหลายๆคนมาช่วยกันรับความเสี่ยง เมื่อแบ่งสัดส่วนออกมาแล้วทำให้มีความเสียงต่ำกว่าการประกันสุขภาพส่วนบุคคลจึงมีเบี้ยประกันถูกกว่า

ประกันสุขภาพแบบกลุ่มมักจะเป็นสวัสดิการที่นายจ้างจัดหาให้กับลูกจ้าง ซึ่งนายจ้างจะเป็นฝ่ายสมัครและจ่ายเบี้ยประกันให้บริษัทผู้รับประกันภัย และพนักงานเป็นผู้เอาประกันภัย

ในการทำประกันภันแบบกลุ่ม บริษัทผู้รับประกันภัยจะมอบกรมธรรมฉบับเดียวให้กับนายจ้างเป็นผู้ถือกรมธรรม์ไว้เรียกว่า “กรมธรรม์หลัก” ส่วนพนักงานที่เป็นผู้เอาประกันภัยจะถือเอกสารที่เรียกว่า “ใบรับรองประกันภัย” ซึ่งอาจจะอยู่ในรูปแบบของบัตรประกันสุขภาพ ใช้แสดงเมื่อต้องการรับการรักษาพยาบาล

แต่เนื่องจากการประกันสุขภาพแบบกลุ่มมักจะมีราคาเบี้ยประกันรายปีที่ต่ำกว่าประกันสุขภาพส่วนบุคคล ก็จะเป็นผลทำให้ความคุ้มครองต่างๆอาจจะน้อยตามลงไปด้วย

แต่อย่างไรก็ตาม การมีประกันสุขภาพแบบกลุ่มก็เป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่เราจะมีประกันสุขภาพไว้ใช้เมื่อจำเป็นได้ และก็ยังเป็นความได้เปรียบของคนที่เป็นพนักงานประจำ เพราะเป็นหลักประกันสุขภาพเพิ่มเติมจากสิทธิประกันสังคมมาตรา 33 ที่ตัวเองมีอยู่

ถึงแม้ว่าการประกันสุขภาพจะถูกแบ่งออกเป็น 2 ประเภทตามที่ได้กล่าวมา แต่สุดท้ายแล้วการประกันสุขภาพทั้ง 2 แบบนี้ก็ให้ความคุ้มครองตามหมวดหลักๆได้เหมือนกัน เพียงแต่จะต่างกันแค่วงเงินหรือระดับความคุ้มครองในหมวดต่างๆ

ประกันสุขภาพคุ้มครองโรคอะไรบ้าง?

ความคุ้มครองของประกันสุขภาพสามารถแบ่งได้เป็น 7 หมวด ได้แก่

  1. การรักษาตัวในโรงพยาบาล(IPD)
  2. การรักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด
  3. การดูแลโดยแพทย์
  4. การรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก(OPD)
  5. การคลอดบุตร
  6. การรักษาฟัน
  7. การชดเชยค่าใช้จ่าย

1.ความคุ้มครองการรักษาตัวในโรงพยาบาล(IPD)

ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยได้รับบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยมีความจำเป็นที่จะต้องได้รับการรักษาพยาบาลภายในโรงพยาบาล ผู้เอาประกันภัยจะได้รับความคุ้มครองเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้อง

โดยบริษัทผู้รับประกันภัยจะชดเชยค่าใช้จ่ายสำหรับค่าห้องและค่าอาหาร,ค่าบริการทั่วไป และค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลฉุกเฉิน เช่นการผ่าตัด(หรืออื่นๆ)ภายในระยะเวลา 24 ชั่วโมงหลังจากเกิดอุบัติเหตุ


ความคุ้มครองในลักษณะนี้เรียกว่า IPD ย่อมาจาก In Patient Department ก็คือ “ผู้ป่วยใน”นั่นเอง ซึ่งผู้เอาประกันภัยจะต้องได้รับคำแนะนำหรือคำวินิจฉัยจากแพทย์ว่าควรจะต้องได้รับการรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลเป็นเวลาติดต่อกันไม่น้อยกว่า 6 ชั่วโมง ถึงจะถือว่าเป็นผู้ป่วยใน

โดยทั่วไปแล้วกรมธรรม์ประกันสุขภาพจะให้ความคุ้มครองเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายผู้ป่วยในหัวข้อหลักๆดังต่อไปนี้

  1. ค่าห้อง,ค่าอาหาร,ค่าบริการพยาบาล
  2. ค่ารักษาพยาบาลและค่าบริการทั่วไป

ค่าห้อง,ค่าอาหาร,ค่าบริการพยาบาล

การจ่ายค่าชดเชยเกี่ยวกับค่าห้อง,ค่าอาหารและค่าบริการพยาบาลโดยส่วนใหญ่แล้วก็จะแบ่งเป็น 2 กรณีตามประเภทห้องที่ผู้ป่วยเข้ารับการรักษา คือห้องผู้ป่วยปกติและห้องผู้ป่วยหนัก(ไอ.ซี.ยู)

ถ้าผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาตัวในห้องผู้ป่วยปกติส่วนใหญ่บริษัทผู้รับประกันภัยก็จะจ่ายค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าอาหารทางสายยาง 

ส่วนถ้าผู้เอาประกันภัยมีความจำเป็นต้องได้รับการรักษาในห้องผู้ป่วยหนัก(ไอ.ซี.ยู) โดยส่วนใหญ่แล้วบริษัทผู้รับประกันภัยมักจะให้ความคุ้มครองค่าห้องและค่าอาหารประจำวัน

การจ่ายค่าชดเชยข้องห้องผู้ป่วยในทั้ง 2 กรณีอาจจะมีข้อแตกต่างกันไปในแต่ละบริษัทผู้รับประกันภัย แต่ก็มักจะให้ความคุ้มครองตามจำนวนเงินที่จ่ายจริงและอาจจะมีการกำหนดจำนวนเงินสูงสุดไว้ได้เหมือนกัน

ค่ารักษาพยาบาลและค่าบริการทั่วไป

ค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลหรือบริการทั่วๆไป ที่มักจะอยู่ในความคุ้มครองของประกันสุขภาพมีอยู่หลายรายการ ซึ่งส่วนมากก็จะเป็นค่ายา,ค่าอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้อง,ค่ารถพยาบาล และอื่นๆ

ค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ที่ได้รับความคุ้มครองอาจจะแตกต่างกันออกไปในแต่ละบริษัทผู้รับประกัน และอาจจะมีการปรับเปลี่ยนได้ตามวิทยาการทางการแพทย์แต่โดยหลักๆจะครอบคลุมในหัวข้อต่อไปนี้

  1. ค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด
  2. ค่าบริการ รวมถึงค่าใช้จ่ายในการแยก,จัดเตรียมและวิเคราะห์โลหิต,ส่วนประกอบของโลหิต 
  3. ค่าบริการรถพยาบาลเพื่อเหตุผลทางการแพทย์
  4. ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและพยาธิวิทยา,ตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยาหรือวิธีพิเศษอื่นๆ รวมถึงค่าแพทย์อ่านผล
  5. ค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์ รวมถึง
    1. ค่าอุปกรณ์ของใช้,เครื่องมือทางการแพทย์นอกห้องผ่าตัด
    2. ค่าเวชภัณฑ์สิ้นเปลือง
    3. ค่าวัสดุอุปกรณ์ใส่ติดตัวผู้ป่วย(ส่วนใหญ่ไม่รวมเครื่องกระตุ้นหัวใจ Defibrillator, Pacemaker)
  6. ค่ากายภาพบำบัด กิจกรรมบำบัด ค่าธรรมเนียมแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู,นักกายภาพบำบัด,เครื่องมือของใช้ตามความจำเป็นทางการแพทย์ โดยต้องเป็นผลต่อเนื่องจากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วย
  7. ค่าห้องผ่าตัด,ค่าอุปกรณ์ห้องผ่าตัด,ค่าอุปกรณ์วางยาสลบ,ค่าห้องพักฟื้น,ค่าเจ้าหน้าที่ห้องผ่าตัด
  8. ค่าแพทย์,พยาบาลวิสัญญี ค่าบริการแพทย์และพยาบาลวางยาสลบหรือยาชา
  9. ค่าแพทย์ที่ปรึกษาทางการผ่าตัด(กรณีไม่มีการผ่าตัด)
  10. ค่ายากลับบ้านตามความจำเป็นทางการแพทย์
  11. ค่ารักษาพยาบาลอุบัติเหตุฉุกเฉิน เนื่องจากการบาดเจ็บภายในระยะเวลา 24 ชั่วโมงหลังจากเกิดอุบัติเหตุ รวมทั้งการรักษาต่อเนื่องที่เกิดขึ้นภายใน 15 วันหลังจากรับการรักษาครั้งแรก
  12. ค่าใช้จ่ายสำหรับการรักษาหรือหัตถการ เช่น
    1. การสลายนิ่ว
    2. การตรวจเส้นเลือดหัวใจโดยการฉีดสี
    3. การผ่าตัดต้อกระจก
    4. การผ่าตัดโดยการส่องกล้อง
    5. การตรวจโดยการส่องกล้อง
    6. การผ่าตัดหรือเจาะไซนัส
    7. การรักษาริดสีดวงทวารโดยการฉีดยาหรือผูก
    8. การตัดก้อนเนื้อที่เต้านม
    9. การตัดชิ้นเนื้อจากกระดูก
    10. การตัดชิ้นเนื้อเพื่อการวินิจฉัย
    11. การตัดนิ้วมือ,นิ้วเท้า
    12. การจัดกรพดูกให้เข้าที่
    13. การเจาะตับ
    14. การเจาะไขกระดูก
    15. การเจาะช่องเยื่อหุ้มไขสันหลัง
    16. การเจาะช่องเยื่อหุ้มปอด
    17. การเจาะช่องเยื่อบุช่องท้อง
    18. การขูดมดลูก
    19. การตัดชิ้นเนื้อจากปากมดลูก
    20. การรักษาด้วยรังสีแกมม่า

และอื่นๆที่อาจจะมีระบุเพิ่มเติมหรือตัดออกแล้วแต่นโยบายการรับประกันของแต่ละบริษัท

2.คุ้มครองการรักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด

ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาพยาบาลและมีเรื่องการผ่าตัดเข้ามาเกี่ยวข้อง บริษัทผู้รับประกันภัยจะให้ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัดดังกล่าว รวมถึงค่าปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับการผ่าตัดด้วย

แต่โดยส่วนใหญ่หรือแทบจะทั้งหมด ถึงแม้ว่าการประกันภัยสุขภาพจะคุ้มครองการผ่าตัด แต่ก็จะไม่คุ้มครองการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย(เสริมหน้าอก,ทำจมูก),แก้ไขปัญหาที่เกี่ยวกับผิวพรรณ,ผมร่วงหรือควบคุมน้ำหนักตัว

อย่างไรก็ตาม ถ้าหากผู้เอาประกันภัยประสบอุบัติเหตุต้องได้รับการผ่าตัดและมีความจำเป็นต้องผ่าตัดตกแต่งบาดแผลซึ่งเป็นผลมาจากสาเหตุดังกล่าวก็ยังถือว่าอยู่ในความคุ้มครองของประกันสุขภาพครับ

โดยทั่วไปแล้วประกันสุขภาพจะให้ความคุ้มครองเกี่ยวกับการรักษาโดยผ่าตัดใน 2 เรื่องหลักๆคือ

  1. ค่าผ่าตัดและหัตถการ 
  2. ค่าปรึกษาทางการผ่าตัด

1.ค่าผ่าตัดและหัตถการ 

ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดที่เป็นผลมาจากการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย และถูกเรียกเก็บโดยศัลย์แพทย์หรือแพทย์สำหรับการผ่าตัด จะได้รับการชดเชยจากบริษัทผู้รับประกันภัย โดยอาจจะแบ่งเป็น 3 กรณี เช่น

กรณีแรกคือการผ่าตัดหรือหัตถการทางการแพทย์ครั้งใดครั้งหนึ่ง บริษัทผู้รับประกันจะจ่ายค่าผ่าตัดตามที่เกิดขึ้นจริง หรืออาจะเป็นอัตราค่าธรรมเนียมการผ่าตัดที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์

กรณีที่ 2 คือ การผ่าตัดหรือหัตถการทางการแพทย์เกินกว่าหนึ่งอวัยวะแต่ทำในแผลเดียวกัน บริษัทผู้รับประกันอาจจะจ่ายค่าผ่าตัดสำหรับการผ่าตัดหนึ่งครั้งที่มีมูลค่าผลประโยชน์สูงสุด

กรณีที่ 3 คือการผ่าตัดหรือหัตถการทางการแพทย์ทั้งหมดที่ได้กระทำในการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยครั้งหนึ่งครั้งใด บริษัทประกันอาจจะจ่ายค่าผ่าตัดไม่เกินจำนวนเงินผลประโยชน์สูงสุดที่ระบุในกรมธรรม์

2.ค่าปรึกษาทางการผ่าตัด(กรณีที่มีการผ่าตัด)

ในกรณีที่จะต้องมีการผ่าตัดหรือทำหัตถการทางการแพทย์จะต้องมีค่าปรึกษาทางการผ่าตัดโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเกี่ยวกับการผ่าตัด ซึ่งก็จะมีค่าใช้จ่ายในส่วนนี้เกิดขึ้น 

ส่วนใหญ่แล้ว บริษัทผู้รับประกันจะชดเชยค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับค่าธรรมเนียมการปรึกษาแพทย์และค่าธรรมเนียมการผ่าตัดตามที่จะต้องจ่ายจริง หรือไม่เกินวงเงินรับผลประโยชน์ประโยชน์สูงสุดตามกรมธรรม์

3.คุ้มครองค่าใช้จ่ายจากการดูแลโดยแพทย์

ในขณะที่ผู้เอาประกันภัยอยู่ในระหว่างรับการรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล ส่วนใหญ่ก็จะต้องมีแพทย์เจ้าของไข้ที่เข้ามาให้การดูแลในแต่ละวัน ซึ่งก็จะมีค่าใช้จ่ายเกิดขึ้นเหมือนกันครับ

ค่าใช้จ่ายในส่วนนี้เรียกว่า “ค่าแพทย์เยี่ยมไข้” ซึ่งหลายๆคนน่าจะเคยเห็นผ่านตากันอยู่บ้างในรายการค่าใช้จ่ายเวลาไปนอนโรงพยาบาล

บริษัทผู้รับประกัน จะให้ความคุ้มครองค่าแพทย์เยี่ยมไข้หรือค่าปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรคตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง โดยอาจจะมีการจำกัดจำนวนเงินต่อวันหรืออาจจะจำกัดเป็นวงเงินผลประโยชน์สูงสุดตามที่ระบุในกรมธรรม์ ขึ้นอยู่กับนโยบายของแต่ละบริษัทผู้รับประกันภัย

4.คุ้มครองการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก(OPD)

ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยเกิดอุบัติเหตุหรือมีการเจ็บป่วยที่ไม่รุนแรง ก็มักจะเข้ามารับการรักษาพยาบาลในรูปแบบที่เรียกว่า “ผู้ป่วยนอก” 

ผู้ป่วยนอกคือ ผู้ป่วยที่มารับการรักษาพยาบาลแต่ไม่ต้องนอนพักรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล โดยอาจจะได้รับการตรวจรักษาที่คลินิกหรือแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลนั้นๆ

ประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก มักจะรู้จักกันในชื่อประกัน OPD(ย่อมาจาก Out Patient Department) ซึ่งมักจะเป็นการรักษาพยาบาลที่ไม่ต้องรอดูอาการ เช่นอุบัติเหตุเล็กน้อย,ผด,ผื่นคัน,เป็นหวัด

ผู้เอาประกันภัยหลายๆคนอาจจะสนใจที่จะทำประกันสุขภาพ OPD อย่างเดียวเพราะช่วยอำนวยความสะดวกในการไปหาหมอเกี่ยวกับโรคเล็กน้อยต่างๆโดยที่ไม่ต้องสำรองจ่ายและได้รับบริการที่ดี แถมยังประหยัดค่าเบี้ยประกันภัยอีกด้วย

ส่วนถ้าจะต้องรักษาพยาบาลในกรณีหนักๆก็อาจจะใช้สิทธิประกันสังคมหรือหลักประกันสุขภาพอื่นๆตามที่ตัวเองมีอยู่

โดยทั่วไปแล้วประกันสุขภาพ OPD ส่วนใหญ่จะให้ความคุ้มครองในหัวข้อคล้ายๆกันก็คือ

  1. คุ้มครองค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาล
  2. คุ้มครองค่าใช้จ่ายค่ายา

ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาล

บริษัทผู้รับประกันภัยจะชดเชยค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยหรือการบาดเจ็บที่ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ให้แก่ผู้เอาประกันภัย

โดยทั่วไปบริษัทผู้รับประกันภัยก็จะจ่ายค่าชดเชยตามที่เกิดขึ้นจริง แต่ก็อาจจะมีการกำหนดจำนวนเงินจำกัดต่อวันหรือกำหนดวงเงินรับผลประโยชน์สูงสุดไว้ด้วย

ข้อกำหนดอื่นๆที่อาจจะมีในหัวข้อความคุ้มครองนี้ก็คือจำนวนครั้งที่เข้ารับการรักษาต่อวัน,ต่อปี หรือจำนวนครั้งต่อโรค และในกรณีที่ต้องได้รับการรักษาต่อเนื่องก็อาจจะมีการกำหนดระยะเวลาที่ต้องเว้นห่างจากการเข้ารับการรักษาครั้งสุดท้ายไว้ด้วย 

ซึ่งเงื่อนไขต่างๆเหล่านี้ก็จะมีความแตกต่างกันไปตามนโยบายของบริษัทผู้รับประกันแต่ละเจ้า จึงเป็นเรื่องสำคัญที่ผู้เอาประกันภัยต้องศึกษาทำความเข้าใจให้ดีก่อนตัดสินใจทำประกันสุขภาพ

ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายค่ายา

ถึงแม้ว่าจะเป็นการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก แต่ประกันสุขภาพก็ยังให้ความคุ้มครองในเรื่องค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับยาที่ต้องใช้สำหรับการรักษา

โดยค่าใช้จ่ายยาที่จะได้รับความคุ้มครองจะต้องเป็นยาที่ได้รับการสั่งโดยแพทย์ ว่าจำเป็นที่จะต้องใช้ในการรักษาพยาบาลในกรณีนั้นๆ ซึ่งก็อาจจะมีข้อกำหนดไว้ว่าจำนวนยาที่ได้รับจ่ายจะต้องคิดเป็นจำนวนวันไม่เกินข้อกำหนดในกรมธรรม์

5.คุ้มครองการคลอดบุตร(เอกสารแนบท้ายเพิ่มเติมจากกรมธรรม์หลัก)

ความคุ้มครองเกี่ยวกับการคลอดบุตรมักจะถูกระบุไว้ในเอกสารแนบท้าย หรือเป็นความคุ้มครองเพิ่มเติมที่ผู้เอาประกันภัยต้องซื้อเพิ่มจากกรมธรรม์ประกันสุขภาพหลัก

สำหรับความคุ้มครองค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับการคลอดบุตร มักจะมีเงื่อนไขกำหนดระยะเวลารอคอยไว้ว่าจะต้องเป็นผู้เอาประกันภัยมาแล้วเป็นเวลาติดต่อกันไม่ต่ำกว่า 280 วัน 

ความคุ้มครองอีกอย่างนึงที่เกี่ยวข้องกับการคลอดบุตรที่ไม่มีใครอยากให้เกิดแต่ก็ถือเป็นกรณีที่ได้รับความคุ้มครองก็คือกรณีที่เกิดการแท้งบุตร ซึ่งส่วนใหญ่มักจะมีระยะเวลารอคอยประมาณ 90 วัน

โดยส่วนใหญ่แล้วประกันสุขภาพจะให้ความคุ้มครองเกี่ยวกับการคลอดบุตรหลักๆ 3 เรื่องคือ

  1. ค่าห้อง,ค่าอาหาร,ค่าการพยาบาลดูแล
  2. ค่าบริการสำหรับค่าใช้จ่ายทั่วไป
  3. ค่าบริการเพื่อการผ่าตัด

1.ความคุ้มครองค่าห้อง,ค่าอาหาร,ค่าการพยาบาลดูแล

บริษัทผู้รับประกันจะจ่ายเงินชดเชยค่าบริการที่เกี่ยวกับค่าห้อง ค่าอาหารและค่าการพยาบาลดูแลตามที่จ่ายจริง และอาจจะมีการจำกัดจำนวนเงินต่อวันหรือจำกัดวงเงินรับผลประโยชน์สูงสุดไว้ในกรมธรรม์

2.ความคุ้มครองค่าบริการสำหรับค่าใช้จ่ายทั่วไป

ความคุ้มครองที่เกี่ยวข้องกับค่าใช้จ่ายทั่วไปที่มักจะอยู่ในประกันสุขภาพจะแบ่งเป็น 2 ประเภทหลักก็คือ 

  1. ค่าบริการเกี่ยวกับห้องผ่าตัด,ค่าบริการการทดสอบในห้องแล็ป,การให้เลือด,การให้ยา
  2. ค่าบริการทางการแพทย์สำหรับยาสลบ,และการวางยาสลบ ซึ่งครอบคลุมถึง
    1. ค่าแพทย์ทำคลอด
    2. การตรวจระหว่างตั้งครรภ์และการตรวจหลังคลอด
    3. ค่ารถพยาบาล ซึ่งอาจจะกำหนดเป็นสำหรับการคลอดในแต่ละครั้ง

3.ความคุ้มครองค่าบริการเพื่อการผ่าตัด

ความคุ้มครองเพิ่มเติมเกี่ยวกับการคลอดบุตรที่ซื้อเพิ่มจากกรมธรรม์ประกันสุขภาพหลักมักจะให้ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายค่าบริการการผ่าตัดเพื่อการคลอดบุตร รวมถึงค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการแท้งลูกด้วย

6.คุ้มครองการรักษาฟัน(เอกสารแนบท้ายเพิ่มเติมจากกรมธรรม์หลัก)

การประกันสุขภาพเกี่ยวกับทันตกรรม เป็นอีกความคุ้มครองอย่างหนึ่งที่มักจะเป็นที่ต้องการของผู้เอาประกันภัย เพราะสุขภาพฟันเป็นสิ่งที่ต้องมีการไปพบทันตแพทย์เพื่อตรวจและทำการรักษาเป็นประจำในทุกๆปี

โดยทั่วไปแล้วความคุ้มครองทางด้านการรักษาทันตกรรมจะเป็นความคุ้มครองที่ต้องซื้อเพิ่มเติมจากกรมธรรม์ประกันสุขภาพตัวหลัก ซึ่งความคุ้มครองเพิ่มเติมเหล่านี้จะถูกระบุในเอกสารแนบท้ายขยายความคุ้มครอง

เงื่อนไขความคุ้มครองส่วนใหญ่ก็คือจะต้องเป็นการรักษาโดยทันตแพทย์ และการรักษาโรคเกี่ยวกับฟันที่ว่านั้นต้องเป็นผลมาจากการตรวจวินิจฉัยโรคทางทันตกรรม

การจ่ายเงินทดแทนจะจ่ายตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ก็อาจจะมีการกำหนดวงเงินจำกัดต่อครั้งหรือวงเงินรับผลประโยชน์สูงสุดไว้ด้วยเหมือนกันแล้วแต่นโยบายผู้รับประกันภัยแต่ละเจ้า

ประกันสุขภาพคุ้มครองการทำฟันอะไรบ้าง?

หัวข้อความคุ้มครองเกี่ยวกับการรักษาทันตกรรมที่ครอบคลุมอยู่ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพทั่วๆไปจะมีอยู่ 9 หัวข้อคือ

  1. การขูดหินปูน
  2. การอุดฟัน
  3. การตรวจฟัน
  4. การเอ็กซเรย์(x-ray)ฟัน
  5. การถอนฟัน
  6. การรักษารากฟัน
  7. การผ่าฟันคุด
  8. การเคลือบฟลูออไรด์(อาจมีการกำหนดเงื่อนไขไว้ว่าต้องเป็นผู้เอาประกันภัยอายุไม่เกิน 12 ปี)
  9. การใส่ฟันปลอมแบบถอดได้ (อาจจะมีระบุเงื่อนไข เช่นเฉพาะชนิดที่เป็นฐานและโครงพลาสติก)

ประกันสุขภาพไม่คุ้มครองการทำฟันเรื่องอะไรบ้าง?

ถึงแม้ผู้เอาประกันภัยบางท่านอาจจะซื้อความคุ้มครองเพิ่มเติมในเอกสารแนบท้ายเกี่ยวกับการรักษาโรคเกี่ยวกับทันตกรรม แต่ก็มีข้อยกเว้นบางอย่างที่ควรรู้ไว้เหมือนกันว่าประกันไม่ได้คุ้มครองการทำฟันในรูปแบบไหนบ้าง

เงื่อนไขการยกเว้นเกี่ยวกับความคุ้มครองในการทำฟันส่วนใหญ่มีดังนี้

  1. การรักษาทันตกรรมที่ไม่ได้เกิดจากพยาธิสภาพ (สภาพโรคที่ร่างกายไม่สามารถปรับสมดุลได้ด้วยตัวเอง)
  2. อุปกรณ์และอวัยวะเทียมเกี่ยวกับทันตกรรม
  3. ค่าใช้จ่ายการรักษาเกี่ยวกับการนอนกัดฟัน หรือโรคเกี่ยวกับการนอนหลับ
  4. การจัดฟัน ซึ่งรวมถึงการจัดฟันสำหรับแก้ไขการสบฟันที่ผิดปกติ
  5. การฟอกสีฟัน,การรักษาฟันห่าง,การรักษาสีฟัน หรือการทำทันตกรรมเพื่อความสวยงาม
  6. บริการทางทันตกรรมที่ไม่ได้มีความจำเป็นในการรักษา และการร้องขอการรักษาทางทันตกรรมด้วยตัวผู้เอาประกันภัยเองโดยที่ไม่ได้มีการแนะนำจากทันตแพทย์

7.คุ้มครองการชดเชยค่าใช้จ่าย(เอกสารแนบท้ายเพิ่มเติมจากกรมธรรม์หลัก)

การชดเชยค่าใช้จ่ายในประกันสุขภาพจะเป็นการชดเชยค่าใช้จ่ายในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาตัวแล้วต้องมีการดูแลโดยพยาบาลพิเศษซึ่งจะมีค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นมา

โดยที่วงเงินที่บริษัทผู้รับประกันจะจ่ายชดเชยให้นั้นหลักๆแล้วก็จะจ่ายตามที่เกิดขึ้นจริง และอาจจะถูกกำหนดจำนวนเงินจำกัดต่อวัน หรือไม่เกินวงเงินรับผลประโยชน์สูงสุดที่ระบุในกรมธรรม์

การดูแลโดยพยาบาลพิเศษที่เข้าเกณฑ์ความคุ้มครองของประกันสุขภาพ โดยหลักแล้วจะต้องเป็นการดูแลที่มาจากการลงความเห็นและคำสั่งจากแพทย์ผู้ทำการรักษาว่าผู้เอาประกันภัยจำเป็นที่จะต้องได้รับบริการดังกล่าวเพื่อรักษาโรคภัยไข้เจ็บ

การดูแลโดยพยาบาลพิเศษสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งในขณะที่ผู้เอาประกันภัยอยู่ในระหว่างรับการรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาลหรือพักอยู่ที่บ้านต่อเนื่องจากการรักษาตัวในโรงพยาบาล

ประกันสุขภาพไม่คุ้มครองอะไรบ้าง

ในการทำประกันสุขภาพมีข้อยกเว้นบางอย่าง(เรียกว่าข้อยกเว้นทั่วไป)ที่จะไม่ได้รับความคุ้มครองค่าใช้จ่าย ซึ่งเป็นสิ่งที่สำคัญมากที่ผู้เอาประกันภัยควรต้องรู้ก่อนที่จะตัดสินใจทำประกันสุขภาพกับบริษัทผู้รับประกันไม่ว่าเจ้าไหนก็ตาม

ปกติแล้วข้อยกเว้นหรือนโยบายการไม่รับประกันของบริษัทประกันภัยแต่ละเจ้าอาจจะมีข้อแตกต่างกันบ้างเล็กน้อย แต่โดยทั่วไปก็จะมีข้อยกเว้นแบ่งเป็น 6 หัวข้อใหญ่ๆคือ

  1. โรคที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง
  2. การรักษาพยาบาลที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง
  3. ค่าอุปกรณ์,ค่ายา,วิธีการตรวจรักษาบางประเภท
  4. ความผิดปกติของร่างกายที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง
  5. ความบาดเจ็บที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง
  6. เหตุการณ์บางประเภทที่เป็นผลให้เกิดการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย

1.โรคที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง

  1. โรคเรื้อรัง,การบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยที่เป็นมาก่อนหรือยังไม่ได้รักษาให้หายก่อนวันทำสัญญาประกันภัย รวมถึงโรคทางพันธุกรรมและปัญหาทางพัฒนาการ
  2. โรคเอดส์,โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์,กามโรค
  3. การตรวจรักษาอาการหรือโรคที่เกี่ยวเนื่องกับภาวะทางจิต เช่นโรคทางจิตเวชต่างๆ,พฤติกรรมหรือความผิดปกติทางบุคลิกภาพ,สมาธิสั้น,ออธิสซึ่ม,โรคเครียด,โรควิตกกังวลรวมไปถึงความผิดปกติของการกิน

2.การรักษาพยาบาลที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง

การรักษาพยาบาลที่ประกันสุขภาพส่วนใหญ่ไม่คุ้มครอง จะเป็นการตรวจรักษาในลักษณะที่ทำเพื่อเสริมความงาม,การรักษาที่ไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ เช่น

  1. การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย แก้ปัญหาผิวพรรณ รักษาผมร่วง ควบคุมน้ำหนักตัว การผ่าตัดที่มีลักษณะเลือกได้ (ไม่นับการผ่าตัดเพื่อตกแต่งบาดแผลเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์)
  2. การตรวจรักษา,การป้องกัน,การใช้ยาหรือสารต่างๆเพื่อชะลอการเสื่อมของวัย การเสื่อมสมรรถภาพทางเพศ การรักษาความผิดปกติทางเพศ การแปลงเพศ การให้ฮอร์โมนทดแทนในวัยไกล้หมดระดู
  3. การตรวจสุขภาพทั่วไป การร้องขอเข้าอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาล การร้องขอการผ่าตัด การพักฟื้น พักเพื่อการฟื้นฟูหรือการรักษาด้วยวิธีให้พักอยู่เฉยๆ การตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุที่ไม่เกี่ยวข้องกับการรับการรักษาในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล การตรวจวินิจฉัย การรักษาหรือตรวจวิเคราะห์ที่ไม่ใช่ความจำเป็นทางการแพทย์
  4. การตรวจรักษาโรคหรืออาการหยุดหายใจขณะหลับ รวมถึงความผิดปกติของการนอนหลับ,นอนกรน
  5. การปลูกฝี,การฉีดวัคซีนป้องกันโรค แต่ถ้าเป็นการฉีดวัคซีนที่จำเป็นภายหลังการเกิดอุบัติเหตุหรือบาดเจ็บจะได้รับความคุ้มครอง เช่นการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าหลังจากที่ถูกสุนัขทำร้าย,การฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยักภายหลังได้รับการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้อง

3.ค่าอุปกรณ์,ค่ายา,วิธีการตรวจรักษาบางประเภท

ประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะไม่ให้ความคุ้มครองถึงวิธีการตรวจรักษาบางประเภท รวมถึงค่าอุปกรณ์บางอย่างและค่ายาที่ไม่ได้มีความจำเป็นหรือไม่ได้มาจากคำแนะนำของแพทย์ เช่น

  1. การตรวจรักษาที่ยังอยู่ระหว่างการทดลอง
  2. การตรวจรักษาด้วยวิธีแพทย์ทางเลือก หรือการตรวจรักษาแบบอื่นๆที่ไม่ใช่แผนปัจจุบัน
  3. ค่าใช้จ่ายต่างๆที่เกิดจากการที่ผู้เอาประกันภัยเป็นแพทย์และสั่งให้แก่ตัวเอง
  4. ค่าใช้จ่ายต่างๆที่เกิดจากการตรวจรักษาพยาบาลจากแพทย์ผู้ซึ่งมีสถานะเป็นบิดาร,มารดา,คู่สมรส หรือบุตรของผู้เอาประกันภัย

4.ความผิดปกติของร่างกายที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง

ข้อยกเว้นในส่วนนี้ มักจะเป็นความผิดปกติต่างทางร่างกาย รวมถึงโรคแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากความผิดปกติดังกล่าว ซึ่งประกันสุขภาพส่วนใหญ่จะไม่ให้ความคุ้มครองในกรมธรรม์หลัก

แต่หากผู้เอาประกันภัยต้องการที่จะได้รับความคุ้มครองในข้อยกเว้นต่างๆเหล่านี้ ส่วนใหญ่บริษัทผู้รับประกันภัยจะเสนอขายเป็นความคุ้มครองเพิ่มเติมเป็นเอกสารแนบทายกรมธรรม์

  1. การตั้งครรภ์ การแท้งบุตร การทำแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก การทำหมัน การคุมกำเนิด
  2. การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา การทำเลสิค ค่าใช้จ่ายสำหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยหรือรักษาความผิดปกติในการมองเห็น
  3. การตรวจรักษา,ผ่าตัดเกี่ยวกับฟันหรือเหงือก,การทำฟันปลอม,การรักษารากฟัน,การครอบฟัน,อุดฟัน,จัดฟัน,ขูดหินปูน,ถอนฟัน,ใส่รากฟันเทียม แต่ทั้งนี้ไม่นับรวมกรณีที่มีความจำเป็นต้องทำเพราะเป็นผลมาจากการบาดเจ็บโดยอุบัติเหตุ

5.ความบาดเจ็บที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครอง

ข้อยกเว้นทั่วไปในกลุ่มความบาดเจ็บที่ประกันสุขภาพไม่คุ้มครองและไม่จ่ายค่าชดเชย ส่วนใหญ่จะเป็นความบาดเจ็บหรือสิ่งที่ผู้เอาประกันภัยเป็นฝ่ายที่ทำให้เกิดความเสี่ยงขึ้นเอง เช่น

  1. การรักษา,การบำบัดการติดยาเสพติดให้โทษ รวมถึงบุหรี่,สุรา หรือสารที่ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท
  2. การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายหรือพยายามทำร้ายร่างกายตนเอง ไม่ว่าจะเป็นการกระทำเองโดยตรงหรือยินยอมให้ผู้อื่นกระทำ
  3. อุบัติเหตุจากการที่ผู้เอาประกันภัยกิน,ดื่ม,ฉีดยาหรือสารพิษเข้าร่างกาย รวมถึงการใช้ยาเกินกว่าที่แพทย์สั่ง
  4. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจากการกระทำของผู้เอาประกันภัยในขณะที่อยู่ภายใต้ฤทธิ์ของสุรา(เช่นระดับแอลกอฮอล์ในเลือดตั้งแต่ 150 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป),สารเสพติด,ยาเสพติดให้โทษ 
  5. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นเพราะผู้เอาประกันภัยเข้าร่วมการทะเลาะวิวาทหรือมีส่วนยั่วยุให้เกิดการทะเลาะวิวาท
  6. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นระหว่างที่ผู้เอาประกันภัยทำการก่ออาชญากรรมที่มีความผิดสถานหนัก หรือขณะถูกจับกุม,หลบหนีการจับกุม
  7. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นในระหว่างที่ผู้เอาประกันภัยทำกิจกรรมแข่งรถ,เรือ,ม้า,เจ็ตสกี,สเก็ต,ชกมวย,โดดร่ม(ยกเว้นการโดดร่มเพื่อรักษาชีวิต)
  8. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นในระหว่างที่ผู้เอาประกันภัยกำลังขึ้น,ลงหรือโดยสารบอลลูน,เครื่องร่อน
  9. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นในระหว่างผู้เอาประกันภัยเล่นบันจี้จั๊มพ์,ดำน้ำ(แบบที่ต้องใช้ถังอากาศและเครื่องช่วยหายใจใต้น้ำ)
  10. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นในระหว่างที่ผู้เอาประกันภัยกำลังขึ้น,ลง หรือโดยสารในอากาศยานที่ไม่ได้จดทะเบียนเพื่อบรรทุกผู้โดยสารและไม่ได้ประกอบการโดยสายการบินพาณิชย์
  11. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นระหว่างที่ผู้เอาประกันภัยขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่เป็นพนักงานประจำในอากาศยาน
  12. การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นในระหว่างที่ผู้เอาประกันภัยปฏิบัติหน้าที่เป็นทหาร ตำรวจ อาสาสมัคร และเข้าปฏิบัติการในสงครามหรือการปราบปราม

6.เหตุการณ์บางอย่างที่เป็นผลให้เกิดการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย

กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพส่วนใหญ่ จะไม่ได้รวมเหตุการณ์บางประเภทที่เป็นสาเหตุให้เกิดการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วยไว้ในความคุ้มครอง

เหตุการณ์ดังกล่าวที่ถูกยกเว้นและไม่จ่ายค่าชดเชยส่วนใหญ่จะเป็นเหตุการณ์รุนแรงที่ไม่ค่อยเกิดขึ้นในชีวิตประจำวันของผู้เอาประกันภัยทั่วๆไปอยู่แล้ว เช่น

  1. สงคราม
  2. การรุกราน,การมุ่งร้ายของศัตรูต่างชาติ
  3. การกระทำที่มุ่งร้ายคล้ายสงคราม(ไม่ว่าจะมีการประกาศสงครมหรือไม่ก็ตาม)
  4. สงครามกลางเมือง
  5. การแข็งข้อ,การกบฏ,การจลาจล
  6. การนัดหยุดงาน
  7. การก่อความวุ่นวาย
  8. การปฏิวัติ,การรัฐประหาร
  9. การประกาศกฎอัยการศึกหรือเหตุการณ์ใดๆซึ่งเป็นเหตุให้มีการประกาศหรือคงไว้ซึ่งกฎอัยการศึก
  10. การก่อการร้าย
  11. การแผ่รังสี การแพร่กัมมันตภาพรังสีจากเชื้อเพลิงนิวเคลียร์หรือจากกากนิวเคลียร์ใดๆอันเนื่องมาจากการเผาไหม้ของเชื้อเพลิงนิวเคลียร์และจากกรมวิธีใดๆแห่งการแตกแยกตัวทางนิวเคลียร์ซึ่งดำเนินติดต่อไปด้วยตัวเอง
  12. การระเบิดของกัมมันตภาพรังสีหรือส่วนประกอบของนิวเคลียร์หรือวัตถุอันตรายอื่นๆที่อาจเกิดระเบิดในกระบวนการนิวเคลียร์ได้

เงื่อนไขและข้อกำหนดทั่วไปของประกันสุขภาพ

การทำสัญญาประกันภัยระหว่างผู้เอาประกันภัยและบริษัทผู้รับประกันภัยนั้นอยู่บนพื้นฐานที่ว่าผู้รับประกันภัยให้ความเชื่อถือในข้อมูลสุขภาพที่ได้รับแจ้งจากผู้เอาประกันภัยว่าเป็นความจริง

เมื่อบริษัทผู้รับประกันได้รับข้อมูลที่เชื่อถือได้จากผู้เอาประกันภัยแล้วจึงทำการประเมินความเสี่ยง คิดราคาเบี้ยประกันและจัดทำกรมธรรม์ สรุปข้อกำหนด ข้อยกเว้น และข้อตกลงคุ้มครองให้แก่ผู้เอาประกันภัย

ในกรณีที่บริษัทผู้รับประกันภัยทราบในภายหลังว่าข้อมูลที่ผู้เอาประกันภัยได้แจ้งไว้นั้นมีการปกปิดความจริงหรือมีส่วนที่เป็นเท็จ ก็สามารถที่จะเพิ่มราคาเบี้ยประกันหรือบางกรณีอาจจะไม่รับทำประกันหรือสัญญาประกันสุขภาพดังกล่าวอาจจะตกเป็นโมฆียะได้

ในเอกสารกรมธรรม์ประกันสุขภาพทั่วๆไปจะมีการระบุเงื่อนไขทั่วไปซึ่งเปรียบเสมือนสิทธิและหน้าที่ของผู้เอาประกันภัยที่จะต้องรู้และปฏิบัติตามเพื่อรักษาสิทธิประโยชน์ของตนไว้

ดังนั้น นอกจากผู้เอาประกันภัยจะต้องรู้เกี่ยวกับข้อยกเว้นทั่วไปในประกันสุขภาพของตัวเองแล้ว ก็ควรจจะทำความรู้จักกับเงื่อนไขและข้อกำหนดทั่วไปของประกันสุขภาพด้วย เช่น

  1. ระยะเวลารอคอย(Waiting Period)
  2. สภาพที่เป็นมาก่อนทำประกันสุขภาพ(Pre-existing conditions)
  3. การบอกเลิกกรมธรรม์ประกันสุขภาพ(Free look)

ระยะเวลารอคอย(Waiting Period) คืออะไร?นับยังไง?

ระยะเวลารอคอย (ภาษาอังกฤษเรียกว่า Waiting Period) คือช่วงระยะเวลาที่บริษัทผู้รับประกันจะไม่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลจากความเจ็บป่วย ถึงแม้ว่าความเจ็บป่วยนั้นจะเป็นความเจ็บป่วยที่ได้รับความคุ้มครองอยู่ในกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่ได้ทำสัญญากันไว้

หากผู้เอาประกันภัยเกิดเจ็บป่วยในช่วงแรกที่ทำสัญญาประกันสุขภาพและยังอยู่ในช่วงระยะเวลารอคอย บริษัทผู้รับประกันจะปฏิเสธความคุ้มครองค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวกับการรักษา ผู้เอาประกันภัยก็จะไม่สามารถเคลมประกันสุขภาพได้

ระยะเวลารอคอยสำหรับประกันสุขภาพทั่วๆไปจะถูกกำหนดไว้ที่ 30 วัน ทั้งนี้อาจจะมีความแตกต่างกันไปได้แล้วแต่นโยบายและข้อตกลงของบริษัทผู้รับประกันภัยแต่ละเจ้า

แต่สำหรับโรคหรือความเจ็บป่วยอื่นๆที่มีความซับซ้อนกว่าโรคทั่วๆไปเช่นริดสีดวงทวาร,เส้นเลือดขอด,เนื้องอก ,โรคมะเร็ง หรือโรคร้ายแรงต่างๆ อาจจะมีระยะเวลารอคอยนานถึง 90 หรือ 120 วัน ซึ่งโดยส่วนใหญ่ก็จะมีระบุไว้ให้ในกรมธรรม์ว่าโรคแบบไหนมีระยะเวลารอคอยเท่าไหร่

ระยะเวลารอคอยนับยังไง?

การนับระยะเวลารอคอยของประกันสุขภาพทั่วไปจะเริ่มนับจากวันที่กรมธรรม์มีผลบังคับใช้

ทำไมถึงต้องมีระยะเวลารอคอย?

สาเหตุที่ต้องมีการกำหนดระยะเวลารอคอยไว้สำหรับประกันสุขภาพก็เพื่อเป็นการป้องกันไม่ให้ผู้เอาประกันภัยซึ่งรู้อยู่แล้วว่าตัวเองมีความเจ็บป่วยแล้วมาทำประกันเพื่อหวังสิทธิประโยชน์จากการประกันสุขภาพ

เจ็บป่วยระหว่างระยะเวลารอคอยเคลมได้มั้ย?

ถ้าผู้เอาประกันภัยเพิ่งทำประกันสุขภาพไว้และเกิดเจ็บป่วยระหว่างระยะเวลารอคอย(Waiting Period) จะไม่สามารถเคลมประกันสุขภาพได้

สภาพที่เป็นมาก่อนทำประกันสุขภาพ(Pre-existing conditions)

สัญญาประกันสุขภาพทั่วไปหรือแม้แต่ความคุ้มครองเพิ่มเติมที่ผู้เอาประกันภัยซื้อเพิ่มมักจะไม่คุ้มครองโรคเรื้อรัง,การบาดเจ็บ หรือความเจ็บป่วยที่เป็นมาก่อนการสมัครทำประกันสุขภาพ หรือเรียกว่า Pre-existing conditions

สภาพที่เป็นมาก่อนทำประกันสุขภาพ(Pre-existing conditions) คือสภาพ อาการ ความเจ็บป่วยหรือโรคที่ผู้เอาประกันภัยทราบถึงความผิดปกติอยู่แล้วที่ยังไม่ได้รักษาให้หายก่อนที่สัญญาประกันภัยจะเริ่มมีผลบังคับเป็นครั้งแรก

สภาพที่เป็นมาก่อนทำประกันสุขภาพอาจจะได้รับความคุ้มครองในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยได้แจ้งให้บริษัทผู้รับประกันภัยทราบและบริษัทผู้รับประกันยินยอมที่จะรับความเสี่ยงดังกล่าวโดยไม่มีข้อยกเว้นความคุ้มครองเกี่ยวกับโรคที่เกี่ยวข้อง

หรืออีกกรณีนึงที่บริษัทผู้รับประกันภัยไม่สามารถที่จะปฏิเสธความคุ้มครองในเรื่องสภาพที่เป็นมาก่อนทำประกันสุขภาพได้ก็คือ ในกรณีที่กรมธรรม์ประกันสุขภาพนั้นมีผลบังคับใช้มาแล้วไม่ต่ำกว่า 3 ปี และโรคเรื้อรังนั้นๆไม่มีอาการหรือไม่มีประวัติการพบแพทย์ในระยะเวลา 5 ปี ก่อนที่กรมธรรม์มีผลบังคับใช้

การบอกเลิกกรมธรรม์ประกันสุขภาพ(Free look)

ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยมีความประสงค์ที่จะยกเลิกกรมธรรม์ประกันสุขภาพก็สามารถทำได้ โดยมีสิทธิที่จะยกเลิกด้วยเหตุผลอะไรก็ตามภายใน 15 วันนับตั้งแต่วันที่ได้รับกรมธรรม์

แต่ถ้าหากผู้เอาประกันภัยได้ใช้สิทธิเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากประกันสุขภาพนั้นๆแล้ว สิทธิในการบอกเลิกกรมธรรม์ก็จะหมดไป

วิธีการเลือกประกันสุขภาพ?

หลังจากที่เราได้ทำความรู้จักประกันสุขภาพกันมาพอสมควรแล้ว คำถามสำคัญก็คือเราจะเลือกประกันสุขภาพแบบไหนดี?

วิธีการเลือกแบบประกันสุขภาพอย่างง่ายที่สุดก็คือต้องกลับมาพิจารณาดูว่าเรามีประกันสุขภาพไว้เพื่อจุดประสงค์อะไร และเลือกให้ตรงกับวัตถุประสงค์นั้นมากที่สุดนั่นเอง

ซึ่งโดยทั่วไปแล้วประกันสุขภาพมีไว้เพื่อให้ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสำหรับการเจ็บป่วยหรืออุบัติเหตุ รวมถึงโรคร้ายแรงที่อาจเกิดขึ้นได้

นั่นแปลว่าเรามีประกันสุขภาพไว้เพื่อจำกัดความเสี่ยงเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของเราด้วยการจ่ายเบี้ยประกันเป็นมูลค่าที่แน่นอนในแต่ละปีเพื่อแลกกับความคุ้มครองค่าใช้จ่ายก้อนใหญ่ที่อาจเกิดขึ้นได้ตลอดเวลา 

เพราะฉะนั้น เราจะเลือกแบบประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองได้คลอบคลุมความต้องการของเรามากที่สุดเท่าที่เราจะจ่ายเบี้ยประกันไหวนั่นเอง

วิธีการเลือกแบบประกันสุขภาพ อาจจะเริ่มด้วยการเลือกจากค่าใช้จ่ายหลักๆที่คนทั่วไปมักจะต้องเจอเวาลาเข้ารับการรักษาพยาบาล เช่น ค่าห้อง,ค่ารักษาผู้ป่วยใน,ค่ารักษาผู้ป่วยนอก และความคุ้มครองชีวิต(ถ้ามี)

  1. เลือกความคุ้มครองที่ต้องการ
    1. มองหาโรงพยาบาลที่น่าจะได้ใช้บริการ
    2. ประเมินค่าห้อง
    3. ประเมินค่ารักษา
    4. คิดทุนประกันที่ต้องการ
  2. ตรวจสอบภาระทางการเงิน
  3. ตรวจสอบสิทธิและสวัสดิการที่มีอยู่แล้ว
  4. ดูอายุสูงสุดที่บริษัทจะต่ออายุกรมธรรม์
  5. เลือกบริษัทผู้รับประกันภัย
    1. ความมั่นคงทางการเงินของบริษัท
    2. ความสามารถในการบริการ

1.เลือกความคุ้มครองที่ต้องการ

ขั้นตอนแรกที่เราจะต้องทำก็คือการประเมินค่าใช้จ่ายที่น่าจะเกิดขึ้นเมื่อเวลาที่เราเข้ารับการรักษาพยาบาลนั่นเองครับ

และค่าใช้จ่ายหลักๆที่เราจะต้องจ่ายเวลาเจ็บป่วยก็คือ “ค่าห้องและค่ารักษาพยาบาล” ที่แทบจะเป็นค่าใช้จ่ายหลักๆเลย

ซึ่งอัตราค่าใช้จ่ายเหล่านี้สามารถหาได้ตามเว็บไซต์โรงพยาบาลที่เราสนใจครับ จะมีประกาศอัตราค่าห้องและค่าบริการต่างๆไว้

ขั้นตอนการประเมินค่าใช้จ่ายสำหรับประกันสุขภาพที่คนทั่วไปน่าจะต้องการมี 4 ขั้นตอนดังนี้

  1. มองหาโรงพยาบาลที่น่าจะได้ใช้บริการ
  2. ประเมินค่าห้อง
  3. ประเมินค่ารักษา
  4. คิดทุนประกันที่ต้องการ

1.1 มองหาโรงพยาบาลที่น่าจะได้ใช้บริการ

โรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลแต่ละที่มีอัตราค่าใช้จ่ายค่าห้องและค่าบริการแตกต่างกัน ตั้งแต่ราคาถูกไปจนถึงราคาแพงแล้วแต่ระดับการบริการและประเภทของโรงพยาบาลว่าเป็นองค์กรเอกชนหรือรัฐบาล

วิธีการจะประเมินค่าใช้จ่ายได้แม่นยำที่สุดก็คือเราต้องรู้ว่าเราจะเข้าใช้บริการที่โรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลไหนนั่นเองครับ

โดยทั่วไปแล้วเราก็ควรจะมองหาโรงพยาบาลที่มีความเป็นไปได้ว่าจะเข้าใช้บริการมากที่สุด เช่นโรงพยาบาลที่อยู่ใกล้บ้าน,ใกล้ที่พักอาศัย(ในกรณีที่ไม่ได้อยู่บ้าน),ใกล้สถานที่ทำงาน หรือโรงพยาบาลที่เราอยากเข้ารับบริการ เช่นโรงพยาบาลเอกชนชื่อดังต่างๆ

ซึ่งบริษัทผู้รับประกันภัยส่วนใหญ่จะมีรายชื่อโรงพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายการรับประกันสุขภาพของตัวเอง ทำให้ผู้เอาประกันภัยจะได้รับความสะดวกสบายในการเข้ารับการรักษาและทำการเคลมได้ง่ายขึ้น

และผู้เอาประกันภัยบางคนอาจจะมีการเดินทางเพื่อทำธุระในต่างประเทศเป็นประจำก็ควรจะตรวจสอบด้วยว่าประกันสุขภาพที่เราสนใจนั้นสามารถเข้าใช้บริการโรงพยาบาลในต่างประเทศได้มั้ย

1.2 ประเมินค่าห้องพยาบาล

เมื่อเราเลือกโรงพยาบาลที่คาดว่าน่าจะเป็นสถานที่ที่เรามีโอกาสเข้ารับการรักษาได้แล้ว ซึ่งอาจจะเลือกไว้หลายๆโรงพยาบาล หลายระดับราคาเผื่อไว้เป็นตัวเลือก

หลังจากรู้รายชื่อโรงพยาบาลแล้วก็ให้เราเข้าไปที่เว็บไซต์ของโรงพยาบาลนั้นๆเพื่อไปดูข้อมูลอัตราค่าบริการ รวมถึงอัตราค่าห้อง

ถ้าเป็นโรงพยาบาลเอกชนที่อยู่ในระดับราคาเริ่มต้นไม่ได้แพงมาก ค่าห้องปกติเตียงเดี่ยวอาจจะอยูู่ในช่วงราคาประมาณ 5-6พันบาท/คืน และ ค่าห้องICU อาจจะอยุ่ในช่วงราคา 6-9พันบาท/คืน

แต่ถ้าอยากจะได้รับการบริการในแบบที่พิเศษขึ้นมาอีกหน่อย หรือในละแวกบ้านมีแค่โรงพยาบาลเอกชนระดับราคาสูงหน่อย ค่าห้องผู้ป่วยปกติก็อาจจะอยู่ในช่วง 7พันไปจนถึงหมื่นกว่าบาทต่อคืน ส่วนถ้าเป็นห้อง ICU ราคาจะอยู่ในช่วง 8พัน-2หมื่นบาทต่อคืน

แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น ก่อนที่จะเลือกความคุ้มครองก็ขอให้ตรวจสอบกับโรงพยาบาลที่เราสนใจให้ละเอียดอีกทีนะครับ จะได้ข้อมูลที่ถูกต้องและเป็นปัจจุบันที่สุด

คราวนี้เราก็จะรู้แล้วล่ะครับว่าเราต้องการความคุ้มครองในส่วนของค่าห้องสูงสุดเท่าไหร่ หลังจากนั้นก็เก็บไว้เป็น 1 หัวข้อที่จะใช้บอกกับตัวแทนประกันสุขภาพว่าเราต้องการประกันสุขภาพที่คลอบคลุมค่าห้องประมาณนี้

1.3 ประเมินค่ารักษา

การประเมินค่ารักษานั้น สามารถทำได้คร่าวๆด้วยการประเมินความเสี่ยงในชีวิตของเรา และประวัติความเจ็บป่วยและโรคทางพันธุกรรม์ของบุคคลในครอบครัวนั่นเองครับ

เนื่องจากปัจจัยความเสี่ยงดังกล่าวสามารถใช้เป็นตัวบ่งชี้ได้คร่าวๆว่าในชีวิตเราอาจจะป่วยเป็นโรคอะไรได้บ้าง และนำโรคเหล่านั้นมาพิจารณาซื้อแผนประกันสุขภาพที่ให้ความคุ้มครองไว้ซะ

ความเสี่ยงต่ออุบัติเหตุและความเจ็บป่วยในชีวิตของเรา ส่วนใหญ่ก็จะมาจากสิ่งแวดล้อมต่างๆทั้งในที่ทำงาน,วิถีการดำเนินชีวิต,กีฬาที่ชอบเล่น,ความเจ็บป่วยต่างๆของคนในครอบครัว

ตัวอย่างเช่น ถ้าใครมีประวัติว่าคนในครอบครัว โดยเฉพาะพ่อหรือแม่เป็นโรคหัวใจ ตัวเราเองก็มีสิทธิ์สูงกว่าปกติที่จะเป็นโรคหัวใจในอนาคตเมื่ออายุมากขึ้นด้วยเหมือนกัน เราก็ควรจะหาประกันที่มีความคุ้มครองในส่วนนี้ไว้ซะตั้งแต่ยังไม่ป่วย

อีกโรคนึงที่เป็นสาเหตุในการเสียชีวิตของคนไทยมากที่สุดก็คือโรคมะเร็ง ซึ่งเป็นหนึ่งในโรคร้ายแรงที่ต้องใช้ระยะเวลารักษายาวนาน มีค่าใช้จ่ายสูง และบางทีก็เป็นโดยที่ไม่เคยรู้ตัวมาก่อน เพราะฉะนั้น ประกันที่ให้ความคุ้มครอง และมีวงเงินที่เพียงพอสำหรับโรคเกี่ยวกับมะเร็ง ก็เป็นสิ่งที่สำคัญไม่น้อยเลยทีเดียว

จริงๆแล้ว โรคต่างๆที่อาจเป็นสาเหตุให้เราต้องเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลมีหลายระดับครับ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค

ความเจ็บป่วยเบาๆที่ทำให้เราเข้าโรงพยาบาลเช่น ไข้หวัดใหญ่ หรือท้องเสียท้องร่วงรุนแรง ก็อาจจะมีค่าใช้จ่ายที่ยังไม่รุนแรงนักแต่ก็ถือว่าเป็นเงินก้อนใหญ่อยู่ดี อยู่ในช่วง 20,000-70,000 บาท

ถ้าเป็นโรคที่หนักขึ้นมาหน่อย ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดค่าใช้จ่ายในการรักษาก็จะเริ่มแพงขึ้นมาอย่างเห็นได้ชัดเจน เช่นโรคเกี่ยวกับไส้ติ่ง,เนื้องอก,นิ่ว และอื่นๆ ซึ่งค่ารักษาจะอยู่ในช่วงประมาณ 60,000 ไปจนถึง 300,000บาท

การรักษาพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายสูงที่สุดและใช้เวลานาน และอาจจะทำให้คนล้มละลายได้เลยทีเดียวหากไม่มีการวางแผนทำประกันสุขภาพไว้ตอนที่ยังไม่เป็นก็คือโรคร้ายแรงต่างๆนั่นเองครับ

ตัวอย่างของโรคร้ายแรงที่ทุกคนน่าจะคุ้นเคยกันดีและเป็นโรคหลักๆที่ทำให้คนไทยเสียชีวิตก็เช่น โรคมะเร็ง,โรคหัวใจ ซึ่งค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลอาจจะพุ่งขึ้นไปอยู่ในช่วงตั้งแต่ 200,000-2,000,000 บาทได้เลยทีเดียว

หากผู้เอาประกันภัยคนไหนอยากจะหาข้อมูลเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลโรงพยาบาลเอกชน ไม่ว่าจะเป็นค่ายา,ค่าบริการต่างๆ ก็สามารถเข้าไปเช็คเบื้องต้นได้ที่ศูนย์ข้อมูลข่าสารด้านเวชภัณฑ์กระทรวงสาธารณสุขได้ครับ

อย่างไรก็ตาม โรคภัยต่างๆที่ว่ามานี้อาจจะมีระดับความเสี่ยงหรือโอกาสที่จะป่วยเป็นโรคเหล่านี้มากน้อยตามอายุของผู้เอาประกันภัย 

ถ้าผู้เอาประกันภัยทำประกันสุขภาพตั้งแต่อายุน้อยๆแล้วอยากจะประหยัดค่าเบี้ยประกันก็อาจจะยังไม่ต้องรวมโรคที่มีโอกาสเกิดได้น้อยในคนหนุ่มสาวก็สามารถทำได้ครับ

รายละเอียดตรงนี้แนะนำให้พูดคุยกับตัวแทนประกันที่ทำหน้าที่ดูแลเราก็จะได้รู้ตัวเลือกต่างๆที่เรามีในการทำประกันสุขภาพได้ดียิ่งขึ้น

แต่แน่นอนว่าถ้าใครที่ไม่ติดปัญหาอะไร และพิจารณาแล้วว่าสามารถจ่ายค่าเบี้ยประกันได้ การทำประกันที่คุ้มครองได้มากที่สุดตั้งแต่อายุยังน้อยก็เป็นตัวเลือกที่ดีที่สุด 

1.4 คิดทุนประกันที่ต้องการ

หลังจากที่เรารู้แล้วว่าเราต้องการแผนประกันสุขภาพที่ให้ความครอบคลุมกับค่าใช้จ่ายในระดับไหน เราก็จะสามารถรู้ได้คร่าวๆว่าแผนประกันสุขภาพของเราต้องมีทุนประกันประมาณเท่าไหร่

ตัวอย่างเช่น ผู้เอาประกันภัยเป็นผู้ชายมีอายุ 30 กลางๆ อาจจะมีการเข้ารักษาในโรงพยาบาลด้วยความเจ็บป่วยเบาๆ และคิดว่าจะเผื่อทุนประกันไว้รักษาโรคร้ายแรงในอนาคตด้วย อยากจะทำประกันสุขภาพในระยะยาวคือเผื่อวัยหลังเกษียณไปเลย ก็อาจจะจัดความคุ้มครองที่คิดว่าตัวเองต้องใช้ไว้ด้วยสัดส่วนประมาณนี้

  1. ทุนสำหรับความเจ็บป่วยเบาๆ 20% (ประมาณ 800,000 บาท) 
  2. ทุนสำหรับโรคที่ต้องผ่าตัด 30% (ประมาณ 1,200,000 บาท)
  3. ทุนสำหรับโรคร้ายแรง 50%  (ประมาณ 2,000,000 บาท)

เมื่อลองมารวมคร่าวๆแล้วจะพบว่าผู้เอาประกันภัยคนนี้น่าจะต้องการแผนประกันสุขภาพที่มีทุนประกันประมาณ 2-4 ล้านบาท เพื่อให้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่คาดว่าตัวเองต้องเจอ 

พอได้ยินเรื่องทุนประกัน 2-4 ล้านบาทแล้ว ด้วยตัวเลขที่เยอะอาจจะพาลทำให้นึกว่าค่าเบี้ยประกันต้องแพงแน่เลย แต่จริงๆแล้วมันไม่ได้แพงขนาดนั้นครับ

ผลิตภัณฑ์ประกันสุขภาพในปัจจุบันมีให้เลือกหลากหลาย ด้วยทุนประกันประมาณ 2-5 ล้านบาท เราอาจจะจ่ายค่าเบี้ยประกันแค่ปีละ 20,000-30,000 บาท/ปี แล้วแต่อายุและสถานะสุขภาพของแต่ละคน

เมื่อเอาเบี้ยประกันมาหารเป็นค่าใช้จ่ายต่อเดือนจะอยู่ที่ประมาณ 1,700-2,500 บาท จะเห็นว่ามันก็ไม่ได้แพงจนเกินไปและเป็นสิ่งที่ทุกคนควรจะมีไว้ สามารถจัดเป็นรายจ่ายประจำเดือนสำหรับสุขภาพไว้ได้เลย เพราะถ้าเจ็บป่วยต้องเข้าโรงพยาบาลเราก็ไม่ต้องไปจ่ายอะไรเพิ่มแล้ว 

แต่ถ้าใครยังไม่พร้อมที่จะจ่ายเงินมูลค่าประมาณนี้ในแต่ละเดือนก็ไม่จำเป็นต้องฝืนครับ สามารถเลือกซื้อประกันที่มีความคุ้มครองลดหลั่นลงมาหน่อยก็ได้ 

เพราะถึงแม้ว่าจะเลือกประกันสุขภาพที่ไม่ได้ครอบคลุม 100% แต่ก็สามารถใช้คู่กับสิทธิประกันสังคมหรือสิทธิบัตรทองไปด้วยได้เหมือนกัน ดีกว่าไม่มีเลย แล้วพอในอนาคตมีรายได้เพิ่มขึ้นก็ค่อยมาเพิ่มความคุ้มครองก็ได้

รับรองว่าการเสียเงินซื้อประกันสุขภาพ จะเป็นการเสียเงินที่คุ้มค่าและสมเหตุสมผลแน่นอนครับ เมื่อเรามีความอุ่นใน มั่นใจในการใช้ชีวิตก็ไม่ต้องมานั่งกังวลเกี่ยวกับค่ารักษาพยาบาล สามารถใช้สมองใช้ร่างกายทำมาหากิน มีความสุขกับชีวิตได้อย่างเต็มที่

2.ตรวจสอบภาระทางการเงิน

ถึงแม้ว่าการจ่ายเงินทำประกันสุขภาพจะเป็นเรื่องสำคัญและจำเป็นที่จะต้องมี แต่การบริหารค่าใช้จ่ายโดยรวมของชีวิตก็เป็นสิ่งที่ต้องคอยระวังเช่นเดีวกัน ไม่เช่นนั้นอาจจะเกิดปัญหาในอนาคตได้

ชีวิตของแต่ละคนจะมีรายรับและรายจ่ายแตกต่างกันไป แต่การวางแผนค่าใช้จ่ายสำหรับประกันสุขภาพควรจะให้อยู่ในสัดส่วนที่ไม่เกิน 10-15% ของรายได้โดยรวมทั้งปี

ตัวอย่างเช่น เรามีเงินเดือน 30,000 บาทและอยากจะทำประกันสุขภาพ หลังจากหักภาษีและประกันสังคมแล้วอาจจะเหลือประมาณ 26,000 บาท/เดือน เท่ากับ 312,000 บาทต่อปี

ถ้าเราจะแบ่งเงินมาซื้อประกันสุขภาพ 15% ของรายได้ทั้งปีก็เท่ากับว่าเราสามารถซื้อแผนประกันสุขภาพที่มีราคาเบี้ยประกันประมาณ 46,800 บาทต่อปีได้

หรืออาจจะลดสัดส่วนลงมาที่ 10% ของรายได้ทั้งปีก็ได้ เราก็จะสามารถซื้อประกันสุขภาพด้วยเบี้ยประกันประมาณ 31,200 บาทต่อปีได้เหมือนกัน

สุดท้ายแล้วก็ขึ้นอยู่กับการจัดสรรงบประมาณของแต่ละคนว่าสะดวกที่จะจ่ายเบี้ยประกันปีละเท่าไหร่ หรือบางคนอาจจะเลือกเป็นการจ่ายเบี้ยประกันรายเดือนก็มีเหมือนกันครับ เพียงแต่โดยภาพรวมเบี้ยประกันอาจจะแพงกว่ารายปี 

และสำหรับบางคนที่มีรายได้ยังไม่มาก หรือมีภาระค่าใช้จ่ายเยอะจนไม่สะดวกที่จะแบ่งเงินมาซื้อประกันสุขภาพ ก็สามารถตรวจสอบสิทธิหลักประกันสุขภาพของรัฐที่ตัวเองมีได้นะครับ และใช้แทนหรือใช้ควบคู่กันไปก่อนก็ได้

3.ตรวจสอบสิทธิและสวัสดิการที่มีอยู่แล้ว

สิทธิหลักประกันสุขภาพที่คนทั่วๆไปมีอยู่แล้วเช่น ประกันสังคม,สิทธิบัตรทอง,ประกันสุขภาพแบบกลุ่มจากนายจ้าง ก็สามารถนำมาใช้คู่กับประกันสุขภาพส่วนบุคคลได้เหมือนกัน

ในกรณีที่เรายังไม่พร้อมเสียเงินจ่ายค่าเบี้ยประกันสุขภาพแบบที่ให้ความคุ้มครองเยอะๆ ก็อาจจะวางแผนแค่ซื้อเพิ่มเติมจากสิทธิหลักประกันสุขภาพที่มีอยู่ก่อนก็สามารถทำได้

หากใครทำงานเป็นพนักงานในบริษัทเอกชน ส่วนใหญ่ก็จะมีสิทธิประกันสังคมมาตรา 33 ไว้สำหรับรักษาพยาบาลกันอยู่แล้ว ซึ่งในปัจจุบันถ้าเข้ารับการรักษากับโรงพยาบาลที่ลงทะเบียนไว้ก็สามารถใช้รักษาพยาบาลได้โดยไม่ต้องสำรองจ่ายได้เลย

แต่ถ้าใครลาออกจากงานมาแล้ว หรือโดนให้ออกจากงานก็อาจจะเปลี่ยนมาจ่ายประกันสังคมต่อเองและเป็นผู้ประกันตนในมาตรา 39 แทน ซึ่งก็สามารถใช้สิทธิเข้ารับการรักษาพยาบาลได้เหมือนกัน

สำหรับคนที่ไม่เคยเป็นพนักงานประจำ ทำอาชีพฟรีแลนซ์,ขายของออนไลน์หรืออะไรก็แล้วแต่ ก็อาจจะใช้สิทธิบัตรทองไปก่อนได้ครับ ให้ความคุ้มครองในการรักษาพยาบาลได้เหมือนกัน

4.ดูอายุสูงสุดที่บริษัทจะต่ออายุกรมธรรม์

แน่นอนว่าจุดประสงค์ของการทำประกันสุขภาพของทุกคนก็คือเพื่อจำกัดความเสี่ยงในด้านค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลหลีกเลี่ยงการต้องจ่ายเงินก้อนใหญ่ๆในคราวเดียว

และผู้เอาประกันภัยเกือบทุกคนก็เลือกที่จะเริ่มทำประกันสุขภาพไว้ตั้งแต่อายุยังน้อย เพื่อจะได้เริ่มความคุ้มครองตั้งแต่ยังไม่มีโรคภัยไข้เจ็บและได้อัตราเบี้ยประกันที่ถูกกว่าการมาทำตอนอายุเยอะแล้ว

กว่าที่โรคภัยต่างๆจะเริ่มเข้ามาถามหาก็ตอนที่อายุเริ่มมากแล้ว โดยเฉพาะเมื่อมีอายุ 60 ขึ้นไปหรือวัยหลังเกษียนนั่นเอง ซึ่งเกือบทุกคนก็หวังว่าจะได้พึ่งความคุ้มครองจากประกันสุขภาพที่จ่ายเบี้ยมาเรื่อยๆ

แต่ปัญหาคือ ประกันสุขภาพจากบางบริษัทจะให้ความคุ้มครองหรือต่อกรมธรรม์ให้ผู้เอาประกันภัยถึงอายุแค่ 60 เท่านั้น นั่นแปลว่าในวัยหลังเกษียณเราก็จะไม่สามารถต่ออายุประกันสุขภาพได้ และการจะเปลี่ยนไปสมัครทำประกันสุขภาพกับที่อื่นตอนอายุ 60 ก็ไม่ใช่เรื่องง่ายเลย

เพราะฉะนั้น ถ้าหากผู้เอาประกันภัยท่านไหนคิดว่าจะทำประกันสุขภาพไว้สำหรับใช้ระยะยาวไปจนถึงวัยหลังเกษียนเลย ก็ควรจะสอบถามและดูข้อกำหนดให้ดีว่าประกันสุขภาพที่ท่านกำลังจะสมัคร สามารถต่อกรมธรรม์ได้จนถึงอายุเท่าไหร่

ส่วนใหญ่แล้ว ประกันสุขภาพที่สามารถต่ออายุกรมธรรม์หลังวัยเกษียณได้ จะกำหนดอายุผู้เอาประกันภัยไว้ที่ไม่เกิน 80 ปี ซึ่งก็ถือว่าเป็นอายุขัยเฉลี่ยของคนทั่วๆไปครับ

5.เลือกบริษัทผู้รับประกันสุขภาพ

เมื่อเราได้ทำตามขั้นตอนตั้งแต่ข้อ 1-4 แล้วก็จะทำให้เรารู้แล้วว่าแผนประกันสุขภาพแบบไหนที่จะเหมาะกับตัวเรามากที่สุด ซึ่งก็ทำให้ขั้นตอนการเลือกประกันสุขภาพง่ายขึ้นเยอะครับ

สิ่งสุดท้ายที่เราจะต้องพิจารณาก็คือ “เราจะทำประกันสุขภาพกับบริษัทไหนดี ?” เพราะมีบริษัทผู้รับประกันที่คอยให้บริการอยู่ในตลาดเยอะแยะไปหมดจนเลือกกันแทบไม่ถูก

ซึ่งการเลือกบริษัทที่จะมารับประกันสุขภาพให้เรานั้นสำคัญมากครับ เพราะเค้าจะต้องเป็นผู้รับผิดชอบความเสี่ยงทางด้านสุขภาพของเรา แถมมันก็ไม่ใช่อะไรที่จะเปลี่ยนกันได้บ่อยๆตลอดเวลา

ถ้าเราเลือกให้ดีและถูกต้องตั้งแต่แรก ปัญหาในอนาคตก็จะน้อยตามลงไปด้วย แน่นอนว่าเวลาที่เราไม่สบายเข้าโรงพยาบาลก็คงไม่อยากจะมาเจอปัญหาวุ่นวายเรื่องบริษัทประกันแน่ๆ

การพิจารณาเลือกบริษัทผู้รับประกันสุขภาพ ควรเลือกจากประเด็นหลักๆต่อไปนี้

  1. ความมั่นคงทางการเงินของบริษัท
  2. ชื่อเสียงในการบริการ

ความมั่นคงทางการเงินของบริษัท

ความมั่นคงทางการเงินและสถานะภาพความคล่องตัวทางการเงินของบริษัทผู้รับประกันภัยเป็นสิ่งสำคัญที่ผู้เอาประกันภัยควรจะนำมาพิจารณา 

เนื่องจากบริษัทประกันเหล่านี้มีหน้าที่จะต้องชดเชยค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับกรมธรรม์ประกันภัยให้ท่านในกรณีที่ท่านเข้ารับการรักษาพยาบาล

ถ้าบริษัทประกันภัยที่ท่านทำประกันไว้ไม่มีความมั่นคงทางการเงิน หรือมีความคล่องตัวทางการเงินน้อย ก็อาจจะส่งผลกระทบทำให้เคลมประกันได้ยากหรือเคลมได้แต่ใช้เวลานานมาก

โดยทั่วไปแล้วบริษัทผู้รับประกันภัยทุกที่จะมีการเปิดเผย“ข้อมูลเกี่ยวกับฐานะทางการเงินและผลการดำเนินงาน”ให้สาธารณชนรับรู้อยู่แล้ว เพราะเป็นกฎเกณฑ์ที่ต้องปฏิบัติตาม

ผู้เอาประกันภัยที่สนใจหาข้อมูลของแต่ละบริษัทก็สามารถเข้าไปดูเอกสารดังกล่าวของแต่ละบริษัทที่เป็นตัวเลือกของท่านเพื่อตัดสินใจเลือกบริษัทประกันภัยได้ครับ

ถ้าหากเป็นคนที่ไม่ได้มีความรู้ทางด้านการอ่านงบการเงินก็อาจจะดูข้อมูลในส่วนของ “เงินกองทุน” ของบริษัทประกันนั้นๆ ว่ามีเพียงพอตามที่กฎหมายกำหนดหรือไม่ และมีพร้อมใช้เท่าไหร่ ยิ่งมากก็ยิ่งดี

แต่ในทางกลับกัน ถ้าหากจำนวนเงินกองทุนของบริษัทประกันที่ท่านดูอยู่ลดลงมาไกล้เคียงกับที่กฎหมายกำหนด หรือต่ำกว่าก็แสดงว่าความั่นคงทางการเงินของบริษัทประกันดังกล่าวเริ่มมีปัญหา 

ถ้าหากผู้เอาประกันภัยท่านไหนที่สนใจด้านการลงทุนอยู่แล้ว ไม่ว่าจะเป็นกองทุนรวม,ตราสารหนี้ หรือคริปโตเคอร์เรนซี่ ก็น่าจะมีความคุ้นเคยกับการอ่านงบการเงินดีอยู่แล้ว จะสามารถประเมินความน่าเชื่อถือได้ดียิ่งขึ้น

เพราะข้อมูลด้านการเงินที่บริษัทประกันภัยนำมาเปิดเผยจะเป็นไปในลักษณะเดียวกับงบการเงินบริษัทจดทะเบียนต่างๆ ที่จะบอก ทรัพย์สิน,หนี้สิน,รายรับ,รายจ่าย รวมถึงหมายเหตุทางการเงินต่างๆ

เพราะฉะนั้น การพิจารณาสถานะทางการเงินของบริษัทผู้รับประกันภัยถือเป็นเรื่องที่สำคัญมากในการเลือกว่าจะทำประกันกับบริษัทไหนดี ผู้เอาประกันภัยควรจะศึกษาด้วยตัวเองให้ละเอียดเลย

ชื่อเสียง,ความสามารถในการบริการ

นอกจากสถานะความมั่นคงทางการเงินของบริษัทแล้ว อีกสิ่งหนึ่งที่สำคัญไม่แพ้กันก็คือ ชื่อเสียงและความสามารถในการบริหารจัดการ การบริการผู้เอาประกันภัยนั่นเองครับ

ความสามารถในการบริการที่เรากำลังพูดถึงกันอยู่นี้หมายความถึง ความสะดวกสบายในการใช้บริการการประกันสุขภาพกับบริษัทผู้รับประกันรายนั้นๆนั่นเองครับ

ถ้าเป็นไปได้ เราก็ควรจะเลือกทำประกันกับบริษัทประกันที่มีสาขาหรือศูนย์บริการอยู่ทั่วประเทศ เพื่อที่จะได้ง่ายในการติดต่อทำเรื่องต่างๆโดยเฉพาะเวลาขอเคลมประกันและมีสถานที่ตั้งชัดเจน สามารถติดต่อได้ง่าย

ก่อนที่จะตัดสินใจทำประกันกับที่ไหนก็อาจจะลองถามคนรู้จักรอบๆตัวดูก่อนว่าเค้าเคยใช้บริการบริษัทดังกล่าวมั้ย มีประวัติเสียหายอะไรรึเปล่า เคลมประกันได้รวดเร็วมั้ย ต้องสำรองจ่ายอะไรบ้าง

อีกสิ่งนึงที่สำคัญมากๆก็คือ ตัวแทนหรือนายหน้าประกันสุขภาพที่มาดูแลเรามีความรู้ความสามารถและสามารถแนะนำเรื่องต่างๆได้หรือไม่ ช่วยอำนวยความสะดวกได้ตามสมควรมั้ย

แต่แน่นอนว่าก่อนที่เราจะประเมินเรื่องต่างๆเหล่านี้ได้ เราก็ต้องมีความรู้เกี่ยวกับการทำประกันสุขภาพเบื้องต้นอยู่พอสมควรครับ ถึงจะได้สิ่งที่ดีที่สุดให้กับตัวเองและคนที่เรารัก

เบี้ยประกันสุขภาพสามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้

สิทธิประโยชน์อย่างนึงสำหรับคนที่ทำประกันสุขภาพก็คือสามารถนำใช้เป็นรายการลดหย่อนภาษีได้ สำหรับภาษีเงินได้บุคคลธรรมดา

เบี้ยประกันสุขภาพ สามารถนำไปลดหย่อนภาษีได้โดยสามารถแบ่งได้เป็น 2 กรณีคือ

  1. ทำประกันสุขภาพให้ตัวเอง
  2. ทำประกันสุขภาพให้พ่อแม่

ลดหย่อนภาษีด้วยเบี้ยประกันสุขภาพของตัวเอง

ผู้เอาประกันภัยที่ทำประกันสุขภาพสำหรับตัวเอง สามารถนำเบี้ยประกันสุขภาพนั้นไปใช้ลดหย่อนภาษีได้ตามจริง แต่ต้องไม่เกิน 25,000 บาท และถ้ารวมกับเบี้ยประกันชีวิตด้วย ก็จะสามารถลดหย่อนภาษีได้ไม่เกิน 100,000 บาท

ลดหย่อนภาษีด้วยเบี้ยประกันสุขภาพของบิดามารดา

สำหรับบุตรที่ชอบด้วยกฎหมาย (ไม่นับรวมบุตรบุญธรรม) สามารถนำเบี้ยประกันสุขภาพที่จ่ายให้บิดามารดามาใช้ลดหย่อนภาษีได้สูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท

เงื่อนไขที่สำคัญก็คือตัวบิดารหรือมารดาจะต้องมีรายได้ในปีภาษีนั้นไม่เกิน 30,000 บาท และในกรณีที่ลูกๆช่วยกันหารค่าเบี้ยประกัน สิทธิการขอลดหย่อนก็จะโดนหารตามจำนวนลูกที่ช่วยกันจ่ายด้วย

เช่น ลูก 2 คนช่วยกันจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพให้พ่อแม่ สิทธิการลดหย่อนภาษีของลูกแต่ละคนจะเท่ากับ 15,000/2 เท่ากับว่าลูกแต่ละคนสามารถใช้สิทธิลดหย่อนนี้ได้คนละ 7,500 บาทนั่นเอง

ทั้งนี้ทั้งนั้น หากผู้เอาประกันภัยมีความประสงค์จะใช้สิทธิในการลดหย่อนภาษีสำหรับเบี้ยประกันสุขภาพทั้ง 2 กรณี จะต้องแจ้งให้บริษัทผู้รับประกันภัยทราบเพื่อที่ทางบริษัทฯจะได้ส่งข้อมูลเบี้ยประกันให้กรมสรรพากรต่อไป

การมีประกันสุขภาพไว้ ถือเป็นเรื่องที่สำคัญและเป็นรายจ่ายที่สมเหตุสมผลสำหรับทุกๆคน เพราะเราไม่มีทางรู้เลยว่าร่างกายเราจะเจ็บป่วยหรือเกิดอุบัติเหตุต้องเข้ารับการรักษาด้วยค่าใช้จ่ายแสนแพงเมื่อไหร่

ดังนั้น การจำกัดความเสี่ยงและค่าใช้จ่ายสำหรับสุขภาพด้วยการทำประกันจึงสำคัญอย่างมาก ควรจะทำทันทีเมื่อพร้อม ยิ่งเริ่มทำตอนอายุน้อยๆยิ่งดี แต่อย่างไรก็ตามควรคำนึงถึงภาระค่าใช้จ่ายของตัวเองด้วย ไม่งั้นอาจจะสร้างปัญหาทางการเงินได้ในอนาคต

Related Posts